ΝΟΣΟΣ KAWASAKI

Η νόσος Kawasaki περιγράφεται για πρώτη φορά το 1967 από τον γιαπωνέζο παιδίατρο Dr. Tomisaku Kawasaki κι είναι η πιο συχνή αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας στον παιδιατρικό πληθυσμό με συχνότητα 3.4/100.000 παιδιά.

Eίναι μια οξεία φλεγμονώδης αγγειίτιδα των μικρών και μεσαίου μεγέθους αγγείων που προσβάλλει πρωτίστως τον παιδιατρικό πληθυσμό κι οδηγεί σε βλάβη των στεφανιαίων αγγείων σε ποσοστό 15-25% αν δε διαγνωστεί έγκαιρα και δε λάβει την απαιτούμενη θεραπεία, δηλαδή πριν την 10^η μέρα πυρετού. Επί έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας  η επίπτωση στα στεφανιαία είναι <5%.

 

Νόσος Kawasaki αίτια και διάγνωση

Η αιτία δεν είναι γνωστή. Διάφορες θεωρίες αναφέρουν πως προκαλείται από υπερβάλλουσα φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού σε έναν κοινό λοιμώδη ή περιβαλλοντικό παράγοντα, χωρίς να έχει εντοπιστεί κάποιος συγκεκριμένος όμως παράγοντας.

Η διάγνωση της νόσου τίθεται επί εμπυρέτου >38^ο C για τουλάχιστον πέντε 24ωρα και παρουσία τουλάχιστον 4 από τα 5 μείζονα κριτήρια, τα οποία είναι

1. Αμφοτερόπλευρη ερυθρότητα επιπεφυκότα (κόκκινα μάτια)
2. Εύρηματα από τη στοματική κοιλότητα και τα χείλη, δηλ ερύθημα και σκάσιμο στα χείλη, γλώσσα σα φράουλα, ερύθημα στο στόμα και τον φάρυγγα.
3. Εξάνθημα διάχυτο, συχνά αρχόμενο από το περίνεο.
4. Μεταβολές στις παλάμες και τις πατούσες, οι οποίες στο οξύ στάδιο είναι ερυθρότητα κι οίδημα και στο υποξύ στάδιο είναι αποφολίδωση πέριξ των νυχιών.
5. Οξεία, συνήθως ετερόπλευρη τραχηλική λαμφαδενοπάθεια διαμέτρου ≥5cm.

 

Μεταξύ της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ιαπωνικού υπουργείου Υγείας υπάρχει απόκλιση σε σχέση με τη διάρκεια του πυρετού που απαιτείται για να τεθεί η διάγνωση της νόσου. Σύμφωνα με τις ιαπωνικές οδηγίες, εφόσον πληρούνται και τα 5 μείζονα κριτήρια, η διάγνωση της ν. Kawasaki μπορεί να τεθεί ακόμα κι αν ο ασθενής είναι απύρετος ή εμφανίζει πυρετό από 1, 2, 3, ή 4 μέρες.

Το 2017 η Αμερικανική Εταιρεία αναγνώρισε πως η συζήτηση για τη διάρκεια του πυρετού πρέπει να συνεχιστεί κι έτσι δέχτηκε πως θα μπορούσε η διάγνωση να τεθεί με διάρκεια πυρετού 4 μέρες και 4 από τα 5 μείζονα κριτήρια. Επίσης να τονιστεί πως όλα τα κριτήρια είναι δυνατόν να μην εμφανιστούν ταυτόχρονα ή και να βελτιώνονται ακόμα πριν τεθεί η τελική διάγνωση. Οπότε είναι κατανοητή η ανάγκη για λήψη λεπτομερούς ιστορικού και συνεχών εκτιμήσεων του παιδιατρικού ασθενούς.

Eπιπλέον μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα από άλλα συστήματα, όπως αρθρίτιδα, η οποία αφορά τις μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων σε ποσοστό μέχρι 25%, συμπτώματα από  το γαστρεντερικό όπως έμετοι, διάρροια και κοιλιακό άλγος, ευερεθιστότητα, λήθαργος, νευρολογικά συμπτώματα, βήχας, ρινόρροια.

Πάνω από το 10-15% των ασθενών με διάγνωση νόσου Kawasaki μέσω υπερηχογραφήματος καρδιάς δεν πληρούν τα προαναφερθέντα μείζονα κριτήρια.

Αυτή η υποομάδα ασθενών αφορά κυρίως βρέφη <6 μηνών και παιδιά >5 ετών και αναφέρονται ως έχοντες άτυπο ή ατελές Kawasaki.  Είναι πιο σπάνια η νόσος στις ηλικίες αυτές, όμως εμφανίζουν πιο συχνά αντίσταση στη θεραπεία.

Για τους ασθενείς με:

1. πυρετό που διαρκεί 5 ή περισσότερες μέρες,
2. 2 ή 3 από τα μείζονα κριτήρια,
3. CRP>3mg/dl ή ΤΚΕ>40mm/h
4. Τρία τουλάχιστον από τα παρακάτω εργαστηριακά ευρήματα (αναιμία, θρομβοκυττάρωση >450.000/mm3 μετά την έβδομη μέρα του πυρετού, λευκοκυττάρωση ≥15.000/mm3, αυξημένη SGOT ή SGPT>2πλάσιο, χαμηλή αλβουμίνη ορού<3gr/dl, άσηπτη πυουρία.

Ή ΘΕΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑΣ, ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ.

Στην ασθενείς που εμφανίζουν πυρετό ≥5 μέρες και 2 ή 3 μείζονα συμπτώματα, ενδείκνυται η συνεχής κλινική κι εργαστηριακή παρακολούθηση κάθε 2^η μέρα εφόσον ο πυρετός επιμένει. Στην περίπτωση που εμφανίζουν αποφολιδωση γύρω από τα νύχια των χεριών και των ποδιών, τότε συνιστάται η διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδιάς.

Το ατελές σύνδρομο Kawasaki μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη διάγνωση κι άρα καθυστερημένη χορήγηση θεραπείας με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές από την καρδιά.

Οι επιπλοκές στην καρδία είναι πρωτίστως η διάταση και δημιουργία ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αγγείων καθώς και μυοκαρδίτιδα, ανεπάρκειες βαλβίδων, περικαρδιακή συλλογή, φίστουλα στα στεφανιαία αγγεία. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία συνιστά τη χρήση του Z score για την ποσοτικοποίηση της εσωτερικής διαμέτρου των στεφανιαίων αγγείων. Η φυσιολογική τιμή είναι <2.

 

Η ταυτόχρονη νόσηση από διάφορους λοιμώδεις  (ιογενείς ή μικροβιακούς) καθώς και μη λοιμώδεις  παράγοντες δε μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη νόσου Kawasaki.

Σε βρέφη ηλικίας ≤  6 μηνών με εμπύρετο διάρκειας 7 ημερών και χωρίς εστία λοίμωξης θα πρέπει να τίθεται στη διαφορική διάγνωση κι εφόσον ο εργαστηριακός έλεγχος δείχνει στοιχεία φλεγμονής , θα πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα καρδιάς.

Η θεραπεία με βάση την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και τις Ιαπωνικές οδηγίες περιλαμβάνει πρωτίστως χορήγηση ανοσοσφαιρίνης IVIG 2gr/Kg σε διάρκεια 10-12 ωρών, ενώ δεν υπάρχει ξεκάθαρη οδηγία για τους ασθενείς που εμφανίζουν αντίσταση στην αγωγή,  δηλ συνεχίζουν να κάνουν πυρετό. Συνήθως χορηγείται 2^ο σχήμα ίδιας δόσης IVIG αν ο ασθενής δεν απυρετήσει ή αν υποτροπιάσει ο πυρετός εντος 36 ωρών από το τέλος του 1^ου σχήματος. Για τους ασθενείς που εξακολουθούν να εμφανίζουν αντίσταση στην αγωγή, αποτελεσματική φαίνεται να είναι η χορήγηση κορτιζόνης ενδοφλεβίως (single-pulse iv methylprednisolone IVMP) 30mg/kgr/day για 3 μέρες κι εν συνεχεία πρεζολόνης από το στόμα. Στην περίπτωση που και μετά από την κορτιζόνη εμφανίζουν αντίσταση χορηγείται anti-TNF-alpha agent όπως η infliximab 5mg/kg.

Ταυτόχρονα χορηγείται ασπιρίνη σε υψηλή δόση 30-50mg/kg/24ωρο σε 4 δόσεις μέχρι δύο 24ωρα αφού απυρετήσει ο ασθενής κι εν συνεχεία σε χαμηλή δόση 3-5mg/kg/24ωρο σε 1 δόση λόγω της αντιθρομβωτικής της δράσης. Η διάρκεια της χορήγησης καθορίζεται από το αν υπάρχει διάταση στα στεφανιαία αγγεία κι από την πορεία αυτών και διαρκεί από 6-8 εβδομάδες αν αυτά είναι φυσιολογικά μέχρι κι εφ ορου ζωής επι παραμονής αυτών. Ανευρύσματα μπορεί να υποχωρήσουν μέσα στους πρώτους μήνες εως και 1-2 έτη μετά. Η θεραπεία κι η συχνότητα παρακολούθησης καθορίζονται από τη συμμετοχή και τη σοβαρότητα των ευρημάτων από τα στεφανιαία αγγεία.

Ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο εφόσον είναι απύρετος και σε καλή κλινική κατάσταση για τουλάχιστον 36 ώρες.

 

Γενικές οδηγίες

Ο εμβολιασμός των παιδιών μετά από νόσηση και χορήγηση ανοσοσφαιρίνης συνεχίζεται κανονικά. Αναβάλλονται για διάστημα 10-12 μηνών οι εμβολιασμοί με ζώντες οργανισμούς πχ, ιλαρά και ανεμοβλογιά, ώστε να μη μειωθεί η αποτελεσματικότητα αυτών.

Συνιστάται ο αντιγριπικός εμβολιασμός στους ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη, λόγω αυξημένου κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου Reye. Επίσης, αντικαθίσταται η ασπιρίνη με άλλο αντιαιμοπεταλιακό για 6 εβδομάδες στην περίπτωση που πρέπει  να γίνει εμβολιασμός για ανεμοβλογιά.

Αποφεύγονται τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όσο συνεχίζεται η θεραπεία με ασπιρίνη.

 

 

Βιβλιογραφία

Progress and Treatment Update of Kawasaki Disease. Int. J.Mol. Sci 2023

Kawasaki Disease Medscape 07/2022