ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΣΤΟΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Χρήσιμες πληροφορίες από την Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Ενδοκρινολογίας, την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας.

Η χοληστερόλη (TC) και τα τριγλυκερίδια (TG) είναι σημαίνοντα λιπίδια του πλάσματος. 

Λόγω του ότι είναι αδιάλυτα στο νερό του πλάσματος, μεταφέρονται στην κυκλοφορία συνδεδεμένα με λιποπρωτεινικά μόρια, ουσιαστικά αποτελούν τον υδρόφοβο πυρήνα της λιποπρωτεινης.

Η χοληστερόλη παράγεται ως επι το πλείστον στο ήπαρ, ενώ 15-20%  προέρχεται από την πρόσληψη τροφής. Tα τριγλυκερίδια προέρχονται  τόσο απο τη τροφή όσο κι από ηπατική βιοσύνθεση.

Η δυσλιπιδαιμία, δηλ. η διαταραχή των λιπιδίων του πλάσματος, είναι ένας από τους πρωταρχικούς  παράγοντες που συμβάλλει στη δημιουργία  αθηρωματικών πλακών στα τοιχώματα  των αγγείων, η οποία αρχίζει από την παιδική ηλικία κι οδηγεί σε εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε νεαρή ηλικία. 

Η δυσλιπιδαιμία περιλαμβάνει διαταραχές στη συγκέντρωση των λιποπρωτεινών κι οι οποίες μπορεί να είναι

1.Αυξημένη Ολικη Χοληστερόλη (TC)

2.Αυξημένη LDL-C

3.Αυξημένη non HDL-C (περιλαμβάνει όλα τις αθηρωματογόνες λιποπρωτείνες και την Lp(a)

4.Aυξημένα τριγλυκερίδια (TG)

5.Μειωμένη HDL-C   

Οι δυσλιπιδαιμίες διακρίνονται σε 

1.πρωτοπαθείς, αυτές δηλαδή που οφείλονται σε γενετικές μεταλλάξεις ενός ή περισοοτερων γονιδίων στη σύνθεση, τη μεταφορα και τον μεταβολισμό των λιποπρωτεινών κι εμφανίζονται από την παιδική ηλικία (ομόζυγος ή ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία, οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία, συνδυασμένη δυσλιπιδαιμία και άλλες πιο σπάνιες μορφές

2.δευτεροπαθείς, αυτές δηλαδή που οφείλονται σε άλλες καταστάσεις ή παθήσεις. Η συχνότερη είναι η παχυσαρκία και το αλκοόλ, ενώ άλλες αιτίες είναι η εγκυμοσύνη, φάρμακα, μεταβολικές παθήσεις όπως ο υποθυρεοειδισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης,  νεφροπάθειες, ηπατοπάθειες, ιογενείς λοιμώξεις, νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, παθήσεις εναπόθεσης, ν. Kawasaki κα. 

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΟΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στις ΗΠΑ έχει βρεθεί πως οι έφηβοι 12-19 ετών με φυσιολογικό  ΣΒ εμφανίζουν δυσλιπιδαιμία σε ποσοστό 14%, ενώ τα υπέρβαρα παιδιά  σε ποσοστό 22% και τα παχύσαρκα παιδιά σε ποσοστό 43%. 

Η πιο συχνή διαταραχή στον παιδιατρικό πλήθυσμό αφορά την χαμηλή HDL (<40mg/dl) σε ποσοστό 12.1% , τα αυξημένα TG (>130mg/dl) σε ποσοστό 10.2%, την υψηλή LDL  (>130mg/dl) σε ποσοστό 6.4%

ΣΕ ΠΟΙΑ ΗΛΙΚΙΑ  ΓΙΝΕΤΑΙ Ο ΠΡΩΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ

1. Επί ύπαρξης συγκεκριμένων ενδείξεων, ο πρώτος έλεγχος γίνεται  στην ηλικία των 2 ετών. Eν συνεχεία έλεγχος γίνεται πάλι μεταξύ 9-11 ετών και 18 ετών.
2. Επί απουσίας ενδείξεων, ο πρώτος έλεγχος γίνεται μεταξύ 9-11 ετών κι εν συνεχεία μεταξύ 17-21 ετών.
3. Περιοδική παρακολούθηση ανα 5 έτη στα άτομα >16 ετών ή συχνότερα επι προαναφερθέντων ενδείξεων.

Στην περίπτωση που αποκαλυφθεί μέτρια ή σοβαρού βαθμού δυσλιπιδαιμία, πρέπει να ελεγχθούν κι οι βιολογικοί συγγενείς ακόμα και μέχρι 3ου βαθμού.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΩΙΜΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ

1. Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου (άνδρες <55 ετών, γυναίκες <65 ετών)
2. Οικογενειακό ιστορικό σοβαρής δυσλιπιδαιμίας 
3. Παρουσία προδιαθεσικών παραγοντων για καρδιαγγειακές παθήσεις ή/και δυσλιπιδαιμία (κάπνισμα, παχυσαρκία, έλλειψη άσκησης, σακχαρώδης διαβήτης, πολύ χαμηλή HDL<35mg/dl, αρτηριακή υπέρταση, νεφροπάθεια, ηπατοπάθεια, ενδοκρινικές παθήσεις, χρήση φαρμάκων που προκαλούν διαταραχές των λιπιδίων.

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ ΣΤΟΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ 

1. Οι τιμές δεν είναι ίδιες από τη γέννηση μέχρι την ενηλικίωση. Αυξάνουν μέχρι την είσοδο στην προεφηβεία (9-11 ετών) κι εν συνεχεία μειώνονται στην εφηβεία. 
2. Η χαμηλή τιμή της HDL στα παιδιά δεν έχει την ίδια βαρύτητα όπως στην ενήλικη ζωή. Πάνω από 50% των παιδιών με χαμηλή HDL έχουν φυσιολογικές τιμές στην ενηλικίωση. Οπότε αν δε συνοδεύεται από αυξημένα τριγλυκερίδια ή θετικό ιστορικό, δεν αξιολογείται.
3. Στα κορίτσια οι τιμές είναι μεγαλύτερες σε σχέση με τα αγόρια.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

1. Έλεγχος λιπιδαιμικού προφίλ

Το λιπιδαιμικό προφίλ ιδεατά μετράται μετά από νηστεία 8 ωρών περίπου, διότι επηρεάζονται τα τριγλυκερίδια, σε αντίθεση με την ολική και την HDL χοληστερόλη, όπου εκεί δεν προκύπτουν κλινικά σημαντικές μεταβολές.

Στην περίπτωση παθολογικών τιμών συνιστάται η επανάληψη μεταξύ 2 εβδομάδων μέχρι 3 μηνών. 

Η LDL χοληστερόλη προκύπτει από την εξίσωση Friedewald  (LDL =TC – HDL- TG/5) εφόσον τα τριγλυκερίδια είναι <400mg/dl. Στην αντίθετη περίπτωση πρέπει να μετράται άμεσα στον ορό ως Non HDL cholesterol, η οποία περιλαμβάνει όλα το μόρια της LDL και την Lp(a)

2. Διερευνηση δευτεροπαθών αιτιών δυσλιπιδαιμίας με εργαστηριακό έλεγχο θυρεοειδικής, νεφρικής, ηπατικής λειτουργίας, έλεγχο για σακχαρώδη διαβήτη, εγκυμοσύνη και Lp(a) 

3.Γονιδιακός έλεγχος ο οποίος συνεχώς αναβαθμίζεται στον αλγόριθμο των παθήσεων των λιπιδίων,  επιβεβαιωνει την διάγνωση, συντελεί στη διαστρωμάτωση κινδύνου και επιπλέον οδηγεί στον  εντοπισμό δυσλιπιδαιμίας μεταξύ των συγγενών 1ου βαθμού. 

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΤΙΜΕΣ ΤΩΝ  ΛΙΠΙΔΙΩΝ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ

ΛΙΠΙΔΙΑ	ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ mg/dL	ΟΡΙΑΚΕΣ ΤΙΜΕΣ mg/dL	ΥΨΗΛΕΣ ΤΙΜΕΣ mg/dL
TC	< 170	170 – 199	≥ 200
LDL-C	< 110	110 – 129	≥130
Non-HDL-C	< 120	120 – 144	≥ 145
ApoB	< 90	90 – 109	≥110
TG
0 – 9 ετών	< 75	75 – 99	≥100
10 – 19 ετών	<90	90 – 129	≥  130
HDL-C	> 45	40 – 45	<40
ApoA-1	> 120	115 – 120	<115

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΡΙΣΚΟΥ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 

ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ  ΠΑΘΗΣΕΙΣ	ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΑΘΗΣΕΙΣ	ΣΕ ΡΙΣΚΟ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
ΟΜΟΖΥΓΟΣ FH	Σοβαρή παχυσαρκια (BMI>99εκ. θέση	Μέτρια παχυσαρκία(BMI ≥95  εως < 99 εκ.θέση)
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (τύπου 1 ή 2)	Αρτηριακή υπέρταση	Αντίσταση στην ινσουλίνη
ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ	Ετερόζυγος FH	Οικογενειακό ιστορικό με καρδιαγγειακά νοσήματα
Ν. Κawasaki ΜΕ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ	Χρόνια νεφρική νόσος	Γονείς με γνωστή δυσλιπιδαιμία (π.χ.FH) ή TC ≥ 240 mg/dL
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΑ ΣΥΜΠΑΓΗ ΟΡΓΑΝΑ ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΙΑ	Στένωση αορτικής βαλβίδας ή ισθμού της αορτής	Κάπνισμα ακόμα και παθητικό
ΠΑΙΔΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΒΛΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ	Παιδιά μετά απο θεραπεία καρκίνου με ακτινοβολία στο θωρακικό τοίχωμα	Αρτηριακή υπέρταση λευκής μπλούζας
		Χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις (πχ. ΣΕΛ, ρευματοειδής αρθρίτιδα)
		HIV
		Ν. Κawasaki με ανευρύσματα που έχουν υποχωρήσει
		Καρδιομυοπάθειες (πχ HCM)
		Χειρουργικά διορθωμένες συγγενείς καρδιοπάθειες όταν εμπλέκονται τα στεφανιαία αγγεία (πχ TGA )
		Παιδιά μετα απο χημειοθεραπείες λόγω καρκίνου
		Έφηβοι με διπολική διαταραχή ή κατάθλιψη

Με βάση τις τιμές των λιπιδίων και το ρίσκο του ασθενούς, θα αποφασίσουμε αν χρειάζεται παρέμβαση, αρχικά υγιεινοδιαιτητική ή/και προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής. 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

1. Στα παιδιά  και τους εφήβους όπου η υπερλιπιδαιμία σχετίζεται με παχυσαρκία, συνιστάται η απώλεια σωματικού βάρους με ταυτόχρονα περιορισμό κορεσμένων λιπών <10% των συνολικών θερμίδων και χοληστερόλης <300mg/ημέρα  για 3-6 μήνες κι αν δεν αποδώσει περαιτέρω μείωση <7% και 200mg/ημέρα. Επιπλέον συστήνεται κι η αερόβια άσκηση.
2. Στα παιδιά >10 ετών και τους εφήβους όπου 

LDL>190mg/dl ή 

LDL>160mg/dl  κι εφόσον δεν παρουσιάζεται μείωση <160mg/dl  μετά από 6-12 μήνες βελτίωσης διατροφής κι άσκησης και συνυπάρχουν

Θετικό ιστορικό σοβαρής υπερλιπιδαιμίας

Θετικό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου 

2 ή περισσότερους παράγοντες για καρδιαγγειακή νόσο, παχυσαρκία ή αντίσταση στην ινσουλίνη

είναι αποδεκτή η έναρξη χορήγησης θεραπείας με στατίνη πρωτίστως κι αναλόγως την ανταπόκριση μεγιστοποίηση της δόσης αυτής με βάση τα δεδομένα από μελέτες που έχουν γίνει στον παιδιατρικό πληθυσμό ή και τη  συγχορήγηση εζετιμίδης. Στη φαρέτρα υπάρχουν κι άλλες λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές ουσίες, ενώ οι νεότερες ενέσιμες φαρμακευτικές ουσίες  PCSK9 inhibitors (Evolocumab) έχουν λάβει έγκριση για παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία επιπρόσθετα στην από του στόματος αγωγή όταν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι.

Ο ασθενής λαμβάνει τη στατίνη μια φορά ημερησίως το βράδυ, διότι η LDL συντίθεται κυρίως το βράδυ. Ακολουθεί επανέλεγχος του προφίλ σε 4-6 εβδομάδες. Στόχος είναι οι ασθενείς μέτριου κινδύνου να πετύχουν LDL<130mg/dl κι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου LDL<100mg/dl. Eφόσον επιτευχθεί ο στόχος, εργαστηριακός επανέλεγχος γίνεται ανά 6 μήνες. Σε περίπτωση τοξικής αντίδρασης ή παρενεργειών, η χορήγηση διακόπτεται και ξαναρχίζει όταν αποκατασταθούν οι φυσιολογικές τιμές, με διαφορετική στατίνη ή με χαμηλότερη δόση.

Στον παιδιατρικό πληθυσμό η φαρμακευτική αγωγή ξεκινάει μετά το 10 έτος ζωής.

	ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ	ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ	ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ή ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ +  >2 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΝΔΥΝΟΥ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ	Δίαιτα, άσκηση Επανεκτίμηση σε 3 μήνες.	Δίαιτα, άσκηση Επανεκτίμηση σε 3 μήνες.	Δίαιτα, άσκηση + χορήγηση στατίνησ
ΟΡΙΟ LDL ΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗ ΦΑΡΜ. ΑΓΩΓΗΣ	≥160 mg/dl	≥160 mg/dl	≥ 130 mg/dl
ΣΤΟΧΟΣ LDL-C	≤130 mg/dl	≤130 mg/dl	≤ 100 mg/dl

Aνακεφαλαιώνοντας, η δυσλιπιδαιμία είναι ενας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για αθηρωματική νόσο. Το λιπιδαιμικό προφίλ του παιδιού και του εφήβου σχετίζεται με το προφίλ του νεαρού ενήλικα στην 3η και 4η δεκαετία ζωής. Είναι πολύ σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της διαταραχής αυτής με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής σε παιδιά μεγαλύτερα των 10 ετών, όπου αυτή κρίνεται ενδεδειγμένη με βάση την υπάρχουσα επιστημονική γνώση.